תביעה לגמלת סיעוד

כל תושב ישראל מבוטח בביטוח לאומי, ביטוח שמטרתו להגן עלינו ולהעניק סיוע במצבים בהם אנו הכי זקוקים לו. אחד מן המצבים המובהקים הללו הוא הפיכתו של המבוטח לסיעודי. אז מהי תביעה לגמלת סיעוד? מי זכאי לה? כיצד מגישים אותה? המדריך המלא לפניכם.

גמלת סיעוד – מי זכאי?

על מנת להיות זכאי לגמלת סיעוד על המבוטח לעמוד במספר תנאים:

תנאי ראשון: גיל

גמלת סיעוד מיועדת אך ורק לתושבי ישראל המבוטחים בביטוח לאומי ואשר הגיעו לגיל פרישה.

למרות זאת, החל משנת 2017 ניתן להגיש תביעה לגמלת סיעוד גם עבור מי שמתעד לעבור ניתוח או תקופת אשפוז, למשך תקופת האשפוז בלבד.

תנאי שני: מקום מגורים

גמלת סיעוד מיועדת אך ורק לאנשים המתגוררים בקהילה, שכן דווקא הם זקוקים לסיוע שכזה.

עם זאת, גם מי שמתגורר במוסד סיעודי במחלקה לעצמאיים או לתשושים עשוי להיות זכאי לכך.

חשוב לדעת כי במקרה בו המבוטח אושפז לתקופה קצרה במוסד סיעודי או רפואי תישלל זכאותו לגמלה רק למשך תקופת האשפוז.

תנאי שלישי: כפל גמלאות

גמלת סיעוד היא גמלה שאסורה בכפל גמלאות עם קצבאות מסוימות, כך שהמבוטח יצטרך לבחור בין גמלת הסיעוד לגמלה הנוספת שאותה הוא מקבל.

קצבאות אלו הן: קצבת שירותים מיוחדים, קצבה מיוחדת לנפגעי עבודה בעלי דרגת נכות גבוהה, גמלה לטיפול אישי או להשגחה מאוצר המדינה, והטבות מסוימות ממשרד הביטחון.

תנאי רביעי: צורך בסיוע או בהשגחה

בעוד שאר התנאים עליהם עמדנו הם טכניים בעיקרם, התנאי הרביעי הוא תנאי מהותי, התנאי לשמו מיועדת הגמלה.

גמלת סיעוד מיועדת רק למי שזקוק לסיוע בפעולות יום-יומיות או להשגחה תמידית למען ביטחונו או ביטחון הסובבים אותו.

תנאי חמישי: מבחן הכנסה

גמלת סיעוד תלויה במבחן הכנסה, כך שישנן שלוש דרגות זכאות: גמלה מלאה, גמלה בשיעור של 50% וללא גמלה.

לגמלה מלאה יהיה זכאי מי שהכנסתו כיחיד אינה עולה על 10,551 ₪ או שאינה עולה על 15,826.5 ₪ לזוג.

לגמלה מופחתת יהיה זכאי מי שהכנסתו כיחיד אינה עולה 15,826.5 ₪ או שאינה עולה על 23,739.75 ₪ כזוג. מעל לסכומים אלו לא יהיה זכאי המבוטח לגמלת סיעוד.

תביעה לגמלת סיעוד – ההליך

מי שעומד בתנאי הזכאות שפורטו לעיל יכול להגיש תביעה לגמלת סעד.

את התביעה יכול להגיש המבוטח בעצמו, או אדם אחר המייצג אותו כגון: אפוטרופוס, אחות או עובדת סוציאלית.

נפרט להלן את שלבי התביעה העיקריים:

שלב ראשון: הגשת התביעה

את התביעה יש להגיש באמצעות טופס מיוחד לתביעת גמלת סיעוד הנמצא באתר הביטוח הלאומי.

ניתן למלא את הטופס באופן מקוון, או להדפיסו, למלא באופן ידני, ולהגיש בסניף הביטוח הלאומי הקרוב או לשלוח אותו באמצעות דואר או פקס.

לתביעה יש לצרף את המסמכים הבאים: תדפיס מידע רפואי מקופת החולים, סיכום אשפוז במידה והתובע אושפז בתקופה של 3 חודשים לפני הגשת התביעה, אישורים לגבי הכנסותיו של המבוטח, כתב ויתור סודיות רפואית ועוד.

שלב שני: בדיקת תפקוד

השלב השני לאחר הגשתה של התביעה הוא שלב בדיקת התפקוד. לעיתים, כאשר מסמכי התביעה לבדם יספיקו, לא יהיה צורך בשלב זה וגובה המלגה תיקבע לפי המסמכים שנשלחו.

בדיקת הזכאות תיעשה קודם כל באמצעות שיחת טלפון אל התובע או אל נציגו, וזאת במטרה לברר את מצבו התפקודי.

במצבים בהם שיחה זו בצירוף המסמכים שהוגשה אינה מספיקה, יגיע מעריך מטעם הביטוח הלאומי לביקור בית אצל המבוטח.

בדיקת התפקוד כוללת מבחן תלות, במסגרתו נבחנים חמישה תפקודים יום – יומיים בסיסיים: ניידות, רחצה, הלבשה, טיפול בהפרשות ואכילה.

לכל אחד מהתפקודים הללו ניתן ציון בין 0 ל-1 בהתאם ליכולותיו של המבוטח, כאשר 0 הוא ביצוע מלא, 1/2 הוא ביצוע חלקי, ו-1 הוא אי יכולת ביצוע.

שלב שלישי: החלטת פקיד התביעות

לאחר שהצטבר המידע הדרוש, יערוך פקיד התביעות סיכום של נקודות מבחן התלות וייקבע את מידת הזכאות של התובע, מתוך 6 הדרגות האפשריות.

חשוב לדעת כי הנקודות אשר נלקחות בחשבון לצורך קביעת דרגת הגמלה אינן רק הנקודות שנקבעו במסגרת מבחן התלות, וניתנות נקודות נוספות בגין מצבו האישי של המבוטח.

מצב אישי המזכה בנקודות נוספות מתקיים כאשר התובע מתגורר לבדו, או מתגורר עם מי שבעצמו זכאי לגמלת סיעוד.

שלב רביעי: קביעת הרכב הגמלה

לאחר שהוכרה הזכאות לגמלה של התובע ונשלחה לו הודעה על כך, מגיע השלב בו יש להרכיב את מבנה הגמלה.

גמלת סיעוד כוללת בתוכה שירותים שונים: עזרה של מטפל אישי, ביקור במרכזי יום לאזרחים ותיקים, אספקת מוצרי ספיגה חד-פעמיים, לחצן מצוקה ושירותי כביסה.

בנוסף לכך, חלק מן השירותים הללו ניתן להמיר בתמורה כספית.

את הבחירה בהרכב הגמלה ניתן לבצע הן באמצעות פנייה למוקד טלפוני, והן באמצעות מילוי טופס מקוון או ידני.

לאחר הגשת הבחירה ייצור קשר עם המבוטח עובד סוציאלי מטעם הביטוח הלאומי, שיקבל את ההחלטה הסופית בנוגע להרכב הגמלה בהתאם לצרכיו.

שלב חמישי: אספקת השירותים

לאחר קביעת הרכב המלגה יכול המבוטח לבחור עם איזו חברת סיעוד להתקשר לצורך אספקת השירותים שמגיעים לו, כל עוד מדובר בחברה שקיבלה אישור לספק שירותים כאלו מטעם הביטוח הלאומי.

מי שבחר לקבל גמלה כספית במקום אחד מהשירותים המוצעים או כולם, יקבל את הגמלה ישירות לחשבון הבנק שלו ב-28 לכל חודש בעבור אותו חודש.

שלב שישי: ערעור

כאשר התובע אינו מרוצה מההחלטה אליה הגיע פקיד התביעות בעקבות תוצאותיו של מבחן התלות ניתן להגיש ערעור על החלטתו לוועדה המייעצת.

הוועדה המייעצת תבחן שוב את מצבו התפקודי והבריאותי של התובע ותמליץ לפקיד התביעות אם יש לדעתה מקום לשנות את ההחלטה.

גם על החלטתה של הוועדה המייעצת ניתן לערער, והפעם לבית הדין האזורי לעבודה.

בנוסף לכך, לבית הדין האזורי לעבודה ניתן לערער גם ישירות על כל החלטה אחרת במסגרתו של ההליך, מלבד החלטת פקיד התביעות, כמו למשל ההחלטה במסגרת מבחן ההכנסה.

שלב שביעי: בדיקה מחדש

הזכאי לגמלת סיעוד ברמה של 6 ומטה יכול להגיש בקשה לבדיקה מחדש במקרה של החמרה במצבו התפקודי.

סיכום

בדומה לזכויות נוספות המגיעות למבוטחי הביטוח הלאומי, שאלו בעצם כלל תושבי ישראל, גם הזכות לגמלת סיעוד איננה ניתנת בקלות, וגם בעבורה יש לעבור תהליך ארוך ומפרך של הגשת תביעה.

במקרה של גמלת סיעוד, הדבר קשה במיוחד דווקא מכיוון שהזקוקים לגמלה זאת הם בדרך כלל בעלי קשיי תפקוד, קשיים שממילא מפריעים להם גם בעת הניסיון להילחם על זכויותיהם.

בדיוק כאן נכנס לתמונה עורך דין מומחה לביטוח לאומי, שיש בכוחו לסייע למבוטח וללוותו בכל שלבי הגשת התביעה, כולל ייצוגו בהליכי הערעור כאשר יש צורך בכך.

זקוקים לסיוע משפטי בהגשת תביעה לגמלת סיעוד? פנו לעו"ד ליאת פייגל, עורכת דין ביטוח לאומי.