גמלת נכות כללית היא אחת מהקצבאות שהליך קבלתה הוא המורכב והסבוך ביותר, וזאת אולי בניגוד גמור לצורך הדחוף בה. על מנת לצלוח את כל שלבי התביעה לגמלה זו דרוש ידע רב, הן ידע משפטי והן ידע על דרך העבודה של המוסד לביטוח לאומי. כאן בדיוק נכנס לתמונה עורך דין ביטוח לאומי – נכות כללית.
גמלת נכות כללית – מי זכאי?
על מנת להבין את חשיבות תפקידו של עורך דין ביטוח לאומי יש להבין קודם כל מהי גמלת נכות כללית, או במילים אחרות – מי זכאי לגמלה הזו. הזכאות לגמלת נכות כללית תלויה במספר קריטריונים:
קריטריון ראשון: גיל
גמלת נכות כללית מטרתה לפצות אדם הסובל מפגיעה בכושר העבודה שלו מסיבה רפואית, ולהביא אותו למצב מעט יותר קרוב לזה של אדם המסוגל לעבוד כרגיל. על כן התנאי הראשון לזכאות הוא שהתובע יהיה בגיל עבודה, כלומר בין גיל 18 לגיל הפרישה.
קריטריון שני: מצב רפואי
הקריטריון השני הוא קריטריון המצב הרפואי. לגמלת נכות כללית זכאי רק מי שנקבעה לו נכות רפואית בשיעור של 60% לפחות, ואשר נקבע כי בשל הנכות הוא אינו מסוגל לעבוד או שכושר ההשתכרות שלו ירד ב-50% לפחות, ונקבעה לו דרגת אי כושר מתאימה.
כל אלו הן הגדרות של הביטוח הלאומי לצורך הגדרת מצבו הרפואי של התובע, עליהן נעמוד בהרחבה בהמשך.
חשוב לציין כי הזכאות לגמלה זו אינה תלויה בסיבה לליקוי שהביא את האדם למצב שכושר עבודתו נפגע, בשונה מגמלת נכות עקב פגיעה בעבודה.
כך יכול להיות הליקוי ליקוי מולד, או כזה שנגרם כתוצאה מתאונה או מחלה.
קריטריון שלישי: מצב כלכלי
הקריטריון השלישי והאחרון מתייחס למצבו הכלכלי של תובע הגמלה, כאשר הוא דורש שלתובע לא תהיה הכנסה אחרת, בין מעבודה כשכיר ובין מעבודה כעצמאי, או שתהיה לו הכנסה שאינה עולה על 60% מהשכר הממוצע במשק, כאשר נכון לשנת 2021 מדובר ב-6,331 ₪.
גובה גמלת נכות כללית
על אף האמור לעיל, בדבר תפקידה של גמלת הנכות הכללית לפצות את האדם שסובל מהנכות בגין אי יכולתו לעבוד, גובהה של גמלת הנכות אינה קרובה להיות תחליף לשכר עבודה. ובכל זאת, מדובר בסכום שעשוי בהחלט להיות משמעותי עבור מי שזקוק לו.
גובה הקצבה נקבע בהתאם לדרגת אי הכושר שנקבעת על ידי הביטוח הלאומי, וכך זה נראה:
- עבור דרגת אי-כושר של 75% או 100% – 3,321 ₪ בחודש.
- עבור דרגת אי-כושר של 74% – 2,242 ₪ בחודש.
- עבור דרגת אי-כושר של 65% – 2,027 ₪ בחודש.
- עבור דרגת אי-כושר של 60% – 1,908 ₪ בחודש.
בנוסף לסכומים אלו יכול מקבל הגמלה להיות זכאי לתוספת תלויים, כלומר תוספת בעד האנשים התלויים בו לפרנסתם כמו ילדיו ובן/בת זוגו במקרים מסוימים.
זכות זו תלויה במצב ההכנסות של מקבל הגמלה ושל בן/בת זוגו, במידה ויש כזה, ובדרגת אי-הכושר שלו.
חשוב לציין בנוסף כי מקבל גמלה שהחל לעבוד לא תישלל באופן מיידי ומלא זכאותו לקצבה, והדבר תלוי בגובה הכנסותיו.
בכל מקרה הסכום הכולל של ההכנסה מהעבודה וההכנסה מהגמלה לעולם יעלו על ההכנסה מהגמלה בלבד, וזאת כדי לעודד את מקבלי הגמלה לצאת לעבוד כפי יכולתם.
בנוסף לכך, הכנסות שאינן מעבודה אינן משפיעות על גובה הגמלה הבסיסי, אלא רק על תוספת התלויים האפשרית.
הליך תביעת גמלת נכות כללית על ידי עורך דין ביטוח לאומי
כפי שכבר הזכרנו לעיל, ההליך של הגשת תביעה לגמלת נכות כללית הוא אחד מההליכים הסבוכים ביותר המתנהלים אל מול הביטוח הלאומי, אז צריך להגיע מוכנים כיאות.
נפרט להלן את שלביו העיקריים של ההליך:
שלב ראשון: הגשת התביעה
השלב הראשון הוא כמובן שלב הגשת התביעה. להגשת התביעה יש להגיע מוכנים ומצוידים בכל המסמכים הנדרשים. חשוב לבצע הכנות מקדימות להגשת התביעה כך שתוכלו למצות את זכויותיכם באופן מלא.
שלב שני: דיון בוועדה הרפואית לנכות כללית
השלב השני הוא שלב הדיון בוועדה הרפואית לנכות כללית. הזימון לוועדה יישלח לתובע לאחר הגשת התביעה וחשוב להגיע אליו בזמן, או להודיע מראש על אי הגעה לדיון על מנת שיקבעו לכם דיון חדש.
תפקידה של וועדה זו היא לקבוע את דרגת הנכות הרפואית, שהיא כזכור בעלת השפעה מכרעת על זכאותו של התובע לגמלת נכות כללית.
לעיתים, כאשר המסמכים שצורפו לתביעה מספיקים לצורך קביעת דרגת הנכות הרפואית, לא יזומן התובע לוועדה והתביעה תעבור ישירות לשלב הבא.
אם הוועדה הרפואית קבעה דרגת נכות של 60%, או 50% במקרה של עקרת בית, או 40% בגין מספר ליקויים כאשר לפחות אחד מן הליקויים עומד על 25% נכות, הדיון בתביעה עובר לשלב השלישי.
שלב שלישי: החלטת פקיד התביעות
בשלב הבא עוברת התביעה להחלטתו של פקיד התביעות, וזאת על מנת לקבוע את דרגת אי-הכושר של התובע, המשפיעה כזכור על גובה הגמלה.
תפקידו של פקיד התביעות הוא לקבוע באיזו מידה נפגע כושר העבודה של התובע, וזאת בהסתמך על המלצתו של הרופא ולעיתים גם על המלצתו של פקיד השיקום.
תובעים שנדרש בעניינם המלצה של פקיד השיקום יקבלו גם זימון לריאיון אצלו, בנוסף לדיון בוועדה הרפואית.
שלב רביעי: הודעה לתובע
לאחר שיקבל פקיד התביעות את החלטתו, תישלח הודעה בדואר לתובע על תוצאות התביעה בצירוף דו"ח הוועדה הרפואית.
חשוב לדעת כי גם תובע שתביעתו לגמלת נכות כללית נדחתה עשוי להיות זכאי לזכויות אחרות בגין נכותו, שאינן תלויות בקבלתה של תביעה זו.
שלב חמישי: תשלום הקצבה
במקרים בהם התקבלה התביעה יקבל התובע את הקצבה ישירות לחשבון הבנק שלו, או של האפוטרופוס שלו אם יש כזה, ב-28 לכל חודש.
חשוב לדעת כי תשלום רטרואקטיבי של הקצבה ניתן רק עד 12 חודשים אחורה, ועל כן כדי לא להפסיד את המגיע לכם יש להגיש את התביעה בזמן.
שלב שישי: ערעור
כפי שניתן לראות, הליך תביעת גמלת נכות כללית הוא הליך שמערב בתוכו החלטות שונות של גורמים שונים. על כל אחת מהחלטות אלו ניתן לערער כמובן, במקרה שבו התובע אינו מרוצה ממנה.
כאשר מדובר על החלטה של הוועדה הרפואית ניתן להגיש ערר בתוך 60 יום מקבלת ההחלטה, ואם גם ההחלטה של וועדת העררים אינה מספקת ניתן להגיש בתוך 60 יום ערעור לבית הדין האזורי לעבודה, אך ערעור זה יכול שיכלול שאלות משפטיות בלבד.
על החלטתו של פקיד התביעות ניתן במקרים מסוימים לערער בתוך 90 יום מההחלטה.
ניתן להגיש גם תביעה חוזרת לאחר 6 חודשים, או אם חלה החמרה במצבו הרפואי של התובע – ניתן להגיש כזו ללא תקופת המתנה.
לסיכום
ניתן לסכם זאת כך – תביעה לגמלת נכות כללית היא עניין מורכב, הדורש ידע משפטי רב והיכרות קרובה עם המערכת שנקראת "ביטוח לאומי".
אז נכון, עקרונית ניתן להגיש תביעה כזו גם ללא סיוע משפטי, אך זה לא מומלץ כלל וכלל. תובע המצויד בסיוע שכזה יהיה בעל יתרון ברור, ובכך יגדיל את סיכוייו לקבל את המגיע לו, וזאת מבלי להזכיר את הטרחה ואת עוגמת הנפש שתיחסך לו בעבודה מול מערכת בירוקרטית סבוכה.
