כל עובד תושב ישראל מבוטח בביטוח לאומי המעניק, בין השאר, ביטוח מפני פגיעות ותאונות בעבודה. הזכות קיימת לכולם, אך לא כולם יודעים כיצד לממשה. בדומה לזכויות אחרות מהביטוח הלאומי, גם זכות זו מתקבלת באמצעות הגשת תביעה, במקרה הזה – הגשת תביעה תאונת עבודה.
מהי תאונת עבודה?
על מנת להבין את הדרך להגשת תביעה בגין תאונת עבודה יש להקדים מספר מילים בדבר מי זכאי לדמי פגיעה, או במילים אחרות – מהי תאונת עבודה.
המונח המדויק יותר לתיאורו של המצב המזכה לדמי פגיעה הוא פגיעה בעבודה, ולא תאונת עבודה, שכן מצב זה כולל בתוכו עוד שני סוגי מקרים מלבד תאונות:
סוג ראשון: תאונת עבודה
הסוג הראשון הוא כאמור תאונת עבודה. תאונת עבודה מוגדרת כתאונה שאירעה תוך כדי העבודה ועקב העבודה, כאשר הגדרה זו כוללת גם תאונות שמגרמו בדרך אל העבודה וממנה.
תאונה היא אירוע חד פעמי שגרם נזק מיידי לעובד, וזאת בניגוד למחלת מקצוע, עליה נעמוד בסעיף הבא.
סוג שני: מחלת מקצוע
הסוג השני של פגיעה בעבודה היא מחלת מקצוע. מחלת מקצוע היא מחלה הנגרמת כתוצאה מחשיפה לחומרים או לסביבה במהלך העבודה. מדובר בדרך כלל במצב מתמשך, שבסופו של דבר מביא לפגיעה בבריאותו של העובד.
סוג שלישי: מיקרוטראומה
הסוג השלישי של פגיעה בעבודה נקראת מיקרוטראומה, והיא פגיעה במצב הבריאותי שנגרמת עקב חזרה על פעולות ממושכות במסגרת העבודה, בצורה שבסופו של דבר מביאה לפגיעה בבריאותו של העובד.
הגשת תביעה תאונת עבודה
כאמור לעיל, הדרך לממש זכויות מאת הביטוח לאומי היא לעולם באמצעות הגשת תביעה למוסד. במקרה של תאונות עבודה, או הגשת תביעה תאונת עבודה, ישנן שתי תביעות מתאימות, כאשר כל אחת מהן נדרשת בשלב אחר של ההליך:
סוג תביעה ראשון: תביעה לדמי פגיעה
סוג התביעה הראשון הוא תביעה לדמי פגיעה, כלומר פיצוי עבור הימים שבהם נעדר העובד מעבודתו בעקבות הפגיעה בעבודה.
תביעה זו יש להגיש בתוך 12 חודשים מיום הפגיעה. הגשת תביעה לאחר מכן עשויה לפגוע בזכאותו של הנפגע לפיצוי, שכן ניתן לקבל פיצוי רטרואקטיבי רק עד שנה אחורה. בכל מקרה, מומלץ לא להתמהמה ולהגיש את התביעה קרוב ככל האפשר למועד הפגיעה.
סוג תביעה שני: תביעה לגמלת נכות מהעבודה
כאשר הפגיעה בעבודה הותירה בעובד נכות, בין זמנית ובין קבועה, הוא יכול להיות זכאי לגמלת נכות מהעבודה. חשוב להדגיש שלזכות זו זכאים רק מי שהגישו תביעה לדמי פגיעה ושתביעה זו שלהם הוכרה על ידי הביטוח הלאומי.
גם תביעה זו יש להגיש בתוך 12 חודשים מיום הפגיעה, ומכאן נלמדת גם החשיבות של הגשת התביעה לדמי הפגיעה מוקדם ככל האפשר, שכן התביעות הללו קשורות זו בזו.
הליך הגשת התביעה
נפרט להלן את הליכי הגשת התביעה לכל אחת מסוגי התביעות האפשריות בגין תאונת עבודה:
הליך הגשת תביעה לדמי פגיעה
עוד לפני הגשת תביעה תאונת עבודה יש לבקש מהמעסיק טופס הפניה לטיפול רפואי לעובד השכיר, וכאשר מדובר בעובד עצמאי – למלא טופס הפניה לטיפול רפואי עצמאי.
עם טופס זה יש לפנות למחלקת תאונות עבודה בקופת החולים בה חבר העובד, ולקבל מהרופא תעודה רפואית ראשונית לנפגעי עבודה. דו"ח מיון מבית החולים שטיפל בעובד מיד לאחר התביעה יכול להוות תחליף לתעודה רפואית זו.
לאחר ביצועם של שלבים אלו יש למלא את טופס הביטוח הלאומי: "תביעה לתשלום דמי פגיעה בעבודה והודעה על תאונה בעבודה". את הטופס ניתן למלא באופן מקוון באתר הביטוח הלאומי, או באופן ידני ואז להגישו לסניף הביטוח הלאומי הקרוב או לשולחו בדואר או בפקס.
לטופס התביעה יש לצרף את התעודה הרפואית שהתקבלה מאת רופא קופת החולים או את דו"ח המיון, וכאשר מדובר בפגיעה בעקבות תאונת דרכים – יש להוסיף גם דו"ח משטרה, צילום תעודת ביטוח והעתק מהתביעה שהוגשה לחברת הביטוח.
חשוב לעבור על כל השלבים הללו באופן יסודי, שכן תביעה שלא תכלול את כל הדרוש תוחזר על ידי הביטוח הלאומי לתובע ללא טיפול. אם הכול הוגש כשורה, זמן מה לאחר הגשת התביעה יקבל התובע מהביטוח הלאומי הודעה האם התביעה התקבלה או נדחתה.
הליך הגשת תביעה לגמלת נכות מעבודה
את הגשתה של תביעה לגמלת נכות ניתן לבצע רק לאחר הכרה בתביעה לדמי פגיעה. את זאת יש לעשות באמצעות מילוי טופס הביטוח הלאומי שנקרא "טופס תביעה לקביעת דרגת נכות מעבודה ולתשלום קצבת נכות מעבודה".
את הטופס הזה לא ניתן למלא באופן מקוון, ויש להגישו לסניף הביטוח הלאומי עצמאית, או לשולחו באמצעות פקס או דואר.
לתביעה יש לצרף כל מסמך רפואי רלוונטי שעוד לא הובא לידיעת הביטוח הלאומי, כולל צילומים רפואיים ותוצאות בדיקות.
במקרה הזה הגשת התביעה היא אינה סיומו של התהליך, ולאחריה יוזמן התובע לוועדה רפואית מטעם הביטוח הלאומי על מנת לקבוע את אחוזי הנכות שנגרמו לו כתוצאה מהפגיעה. הוועדה הרפואית היא שמחליטה האם לקבל את התביעה או לדחותה.
אם התובע אינו מרוצה מהחלטתה של הוועדה הרפואית ניתן להגיש בתוך 30 יום ערר על ההחלטה לוועדת העררים. גם על החלטתה של וועדת העררים ניתן להגיש ערעור, הפעם לבית הדין האזורי לדיני עבודה.
דיון חדש על דרגת הנכות מעבודה
מטבען של פגיעות בריאותיות, לעיתים המצב הרפואי או הכלכלי של הנפגע מתדרדר רק לאחר זמן. מכיוון שכך, ניתן לבקש בקשה לדיון מחודש על דרגת הנכות שנקבעה לנפגע בוועדה הרפואית.
בקשה כזו ניתן להגיש רק 6 חודשים מיום ההחלטה המקורית של הוועדה, אלא אם כן הנפגע אושפז בתקופה זו.
סיכום – עורך דין דיני עבודה
לעובדים בישראל זכויות רבות, וזאת בין השאר בזכות קיומו של הביטוח הלאומי, שמבטח את כל תושבי ישראל, ללא הבדלי דת, גזע ומין. אולם, עצם קיומן של הזכויות אינו מספיק, ויש צורך לדעת גם כיצד לממשן ולמצותן.
החזקה בידע כזה היא כלל אינה עניין פשוט, שכן מדובר במערכת בירוקרטית גדולה ומסועפת, כזו שקשה לה לראות את האדם הפשוט שבסופה. בדיוק כאן נכנס לעניין עורך דין ביטוח לאומי, עורך דין שתחום מומחיותו הוא מיצוי זכויותיו של לקוחו אל מול המוסד לביטוח לאומי.
בעבור אותו עורך דין העובד הפוגע הוא לא עוד אחד מיני רבים שהוא פוגש בכל יום, אלא אדם יחיד ומיוחד. וכך, בעזרת הידע והניסיון שלו בתביעות כנגד הביטוח הלאומי, יכול עורך הדין להשיג בעבור לקוחו את המירב.
חשוב לדעת כי לכל תובע בביטוח הלאומי קנויה הזכות להסתייע בייצוג משפטי בוועדות הרפואיות, וגם זהו אחד מתפקידיו החשובים של עורך דין ביטוח לאומי. ייצוג משפטי כזה מעניק יתרון ברור לתובע, שבניגוד לעורך הדין, איננו בקיא ורגיל בסדרי העבודה של המוסד לביטוח לאומי.
לפרטים נוספים על הגשת תביעה תאונת עבודה פנו לעו"ד ליאת פייגל, עורכת דין ביטוח לאומי מומחית.
