תביעת תאונת עבודה ביטוח לאומי

הסיכון להיפגע בתאונת עבודה הוא סיכון יום-יומי שעל כל עובד לקחת על עצמו, כאשר ישנם תחומי עיסוק בהם מדובר בסיכון לא קטן בכלל. כמו בנוגע לסיכונים אחרים בחיים, גם מפני סיכון זה כדאי לבטח את עצמנו, רק שבמקרה הזה תושבי ישראל מבוטחים באופן אוטומטי – על ידי הביטוח הלאומי. תביעת תאונת עבודה ביטוח לאומי היא הדרך לזכות במה שמגיע לנו במקרה של התממשות הסיכון.

תביעת תאונת עבודה ביטוח לאומי – היבט כללי

מהי תאונת עבודה?

ראשית יש כמובן להגדיר מהי תאונת עבודה, שכן מי שנפגע בתאונה שאינה נחשבת לתאונת עבודה אין לו סיבה להגיש תביעת ביטוח לאומי כזאת.

תאונת עבודה, או בשמה המדויק יותר – פגיעה בעבודה, כוללת בתוכה שני סוגים עיקריים של מצבים:

מצב ראשון: תאונת עבודה

המצב הראשון הוא תאונת עבודה, שבטעות נחשב לשם הכולל בעוד שלמעשה הוא רק אחד מן המקרים שבגינם ניתן להגיש תביעת תאונת עבודה ביטוח לאומי. תאונת עבודה היא תאונה שנגרמה במהלך העבודה או בדרך אליה וממנה. תאונה היא אירוע חד פעמי אשר כתוצאה ממנו נותרה פגיעה בגופו של העובד, פגיעה שפגעה בכושר עבודתו.

מצב שני: מחלת מקצוע

המצב השני הוא מחלת מקצוע, כלומר מחלה שנגרמה בשל תנאי העבודה והותירה בעובד פגיעה שפגעה ביכולת ההשתכרות שלו. בניגוד לתאונת עבודה, מחלת מקצוע אינה נגרמת כתוצאה מאירוע חד פעמי וברור, אלא מרצף של אירועים וימים שמובילים בסופו של דבר לפגיעה ממשית בגופו של העובד.

חשוב להכיר

חשוב להדגיש כי כל האמור במאמר זה נכון גם לפגיעה במקום התנדבות, ולא רק במקום העבודה, אף כי לשם הנוחות נשתמש במושגים "עבודה" ו"עובד".

מה כוללת תביעת תאונת עבודה ביטוח לאומי?

תביעת תאונת עבודה ביטוח לאומי היא שם כולל לשני סוגי תביעות שניתן להגיש בעקבות תאונת עבודה, כאשר לכל אחת מהן תנאים ותגמולים שונים.

נעמוד להלן על בפירוט על סוגי התביעות השונים:

סוג ראשון: תביעה לדמי פגיעה

תביעה לדמי פגיעה היא התביעה הראשונה שיש להגיש לאחר תאונת עבודה. תביעה זו נועדה לפצות את הנפגע בעבור הנזק שנגרם לו עקב היעדרותו מהעבודה בעקבות הפציעה. את התביעה לדמי פגיעה יש להגיש לביטוח לאומי תוך 12 חודשים מיום הפגיעה. הגשה מאוחרת יותר עלולה לפגוע בזכאות לקצבה, כולה או חלקה.

סוג שני: תביעה לגמלת נכות מעבודה

סוג התביעה השני קשור באופן הדוק לתביעה הראשונה, שכן לולא שהוכרה תביעתו של העובד לדמי פגיעה לא ניתן להגיש תביעה לגמלת נכות מעבודה. תביעה זו נועדה לפצות את העובד עבור נכות שנגרמה לו בעקבות הפגיעה, בין אם מדובר בנכות זמנית ובין אם מדובר בנכות קבועה, ואשר פגעה בכושר ההשתכרות שלו.

בניגוד לתביעה לדמי פגיעה

בניגוד לתביעה לדמי פגיעה, התוצאה של תביעה לגמלת נכות מעבודה שמתקבלת היא איננה פיצוי חד פעמי, אלא קצבה חודשית קבועה או זמנית, בהתאם להחלטתה של הוועדה הרפואית. את התביעה לגמלת נכות מעבודה יש להגיש בתוך 12 חודשים מיום ההכרה בתביעתו של העובד לדמי פגיעה. גם כאן הגשה מאוחרת עלולה להיחשב לשיהוי לא מוצדק שיפגע בגובה הגמלה.

הליך תביעת תאונת עבודה בביטוח לאומי

הליך הגשתה של תביעת תאונת עבודה בביטוח לאומי הינו תהליך מורכב הכולל בתוכו מספר שלבים:

שלב ראשון: הגשת תביעה לדמי פגיעה

כאמור לעיל, השלב הראשון לעולם יהיה הגשתה של תביעה לדמי פגיעה, זאת גם במקרה בו הפגיעה בעבודה הסיבה לעובד נכות בלתי הפיכה. רק לאחר ההכרה בתביעת דמי הפגיעה יהיה ניתן לעבור לשלב הבא.

חשוב לדעת כי גם אם נדחתה תביעתכם לדמי פגיעה אין להתייאש, שכן ניתן לערער על כל החלטה של הביטוח הלאומי. אם סיבת דחיית התביעה היא שלא שולמו עבור העובד דמי ביטוח לאומי כנדרש ייתכן שמגיעה לו הענקה מטעמי צדק.

שלב שני: קבלת דמי הפגיעה

אם הוכרה תביעתו של העובד לדמי הפגיעה הוא יהיה זכאי לתשלום פיצוי חד פעמי על הימים שבהם נעדר מהעבודה בגין הפגיעה. דמי פגיעה ניתנים לכל היותר בעבור 13 שבועות של היעדרות, עובד שנעדר יותר מכך יצטרך להמשיך גם לתביעת גמלת נכות מעבודה כדי לזכות בפיצוי המגיע לו.

דמי הפגיעה מחושבים כך שהעובד זכאי ל-75% משכרו היומי, כאשר שכרו היומי מחושב על פי ממוצע השכר היומי של העובד בשלושת החודשים שקדמו לפגיעה.

שלב שלישי: הגשת תביעה לגמלת נכות מעבודה

השלב השלישי, שכאמור אינו מתאים לכולם אלא רק למי שעקב הפגיעה נותרה בגופו נכות, הוא שלב הגשת תביעה לגמלת נכות מעבודה.

שלב רביעי: דיון בוועדה הרפואית

לאחר הגשתה של תביעה לגמלת נכות מעבודה יזומן התובע לוועדה רפואית לנכות מעבודה. בוועדה יבחנו את טענותיו של התובע ויעריכו את דרגת הנכות ואת תאריך תחילתה, וזאת על מנת להעריך האם מגיעה לתובע גמלה ובאיזה גובה.

הדיון בוועדה מבוסס על המסמכים הרפואיים שהגיש התובע במסגרת מסמכי התביעה הראשוניים, אך הוועדה ראשית לדרוש מהתובע לבצע בדיקות רפואיות נוספות על פי הבנתה.

שלב חמישי: קבלת הגמלה

לאחר קבלת הודעה על החלטותיה של ועדה רפואית יחל העובד לקבל בכל חודש את גמלת הנכות שנקבעה לו ישירות לחשבונו. אם נקבעה לו גמלה זמנית בלבד היא תשולם כמובן רק עבור החודשים שנקבעו. כמובן שגם על כל ההחלטות שהתקבלו במסגרת התביעה לגמלת נכות ניתן לערער, הן באמצעות ערר לוועדת העררים והן באמצעות ערעור לבית הדין האזורי לעבודה.

במקרה של החמרה

במקרה של החמרה במצבו הרפואי או הכלכלי של התובע ניתן אף להגיש בקשה לדיון חוזר בתוך 6 חודשים מיום דחייתה של התביעה. אם העובד נזקק לאשפוז במהלך תקופה זו אין חובת המתנה.

תפקידו של עורך דין ביטוח לאומי

כפי שניתן להבין, לתביעת תאונת עבודה בביטוח לאומי שלבים רבים ומורכבים, חלקם דורשים מילוי טפסים שונים, וחלקם אף דורשים את נוכחותו של התובע בפורומים מעין שיפוטיים.

מילוי של כל המשימות הללו בהצלחה איננו תמיד עניין פשוט בעבור מי שאינו מורגל בעבודה מול הביטוח הלאומי, במיוחד לא עבור מי שמצוי כעת בנקודה רגישה בחייו הן מבחינה כלכלית והן מבחינה בריאותית, כמו עובד שנפגע בתאונת עבודה.

עורך דין ביטוח לאומי שבכוחו לסייע ללקוחו

כאן בדיוק נכנס לתמונה עורך דין ביטוח לאומי, שבכוחו לסייע ללקוחו בהכנת התביעה, בצירוף המסמכים הנדרשים, בהכנה לוועדה רפואית, בדיון בוועדה הרפואית, ובמקרה הצורך – גם בהגשת הערעור ובייצוג בו.

יציאה למסע תביעות אל מול הביטוח הלאומי ללא סיוע משפטי כזה עלולה להתברר כטעות גדולה, שכן המסע יהיה כנראה יותר מפרך ממה שנראה לעין בהתחלה.

זקוקים לסיוע בתביעות ביטוח לאומי? פנו לעו"ד ליאת פייגל, עורכת דין ביטוח לאומי מומחית.