תביעת נכות ביטוח לאומי

תביעת נכות בביטוח לאומי היא עניין מורכב, בעל מסלולים ואפשרויות רבות. כל זאת מחייב ידע מוקדם לפני הגשתה של התביעה, על מנת לעשות זאת בצורה הטובה ביותר. בדיוק בגלל זה הכנו לכם מדריך קצר לתביעת נכות ביטוח לאומי.

תביעת נכות – היבט כללי

שלב ראשון: זיהוי המוסד המתאים

השלב הראשון בהגשתה של כל תביעת נכות הוא זיהוי המוסד המתאים. מדריך זה עוסק כמובן בתביעות אל מול הביטוח הלאומי, אך כדי להבין אילו תביעות נכות מקומן במדריך זה יש להתחיל בתביעות שנועדו למוסדות אחרים.

כך למשל כאשר הנכות נגרמה כתוצאה משירות צבאי, גם אם עברו כבר שנים מאז סיומו, המוסד אליו יש לפנות הוא אגף השיקום במשרד הביטחון ואל הביטוח הלאומי, וכך גם בעבור לפגיעות שנוצרו כתוצאה מפעולות איבה ישנו מסלול מיוחד ושונה.

שלב שני: זיהוי סוג התביעה

השלב השני לאחר זיהויו של המוסד המתאים הוא זיהויה של התביעה המתאימה, כאשר את סוג תביעות הנכות אל מול הביטוח הלאומי ניתן לחלק ל-3:

אפשרות ראשונה: תביעת נכות לילד

האפשרות הראשונה היא תביעה להכרה בנכותו של ילד, כאשר גם אפשרות זו מתחלקת בעצם לשתי אפשרויות שונות לפי גילו של הילד – מעל גיל 3 ומתחת לגיל 3.

אפשרות שנייה: תביעת נכות כללית

האפשרות השנייה היא תביעת נכות כללית, המוגשת בעקבות כל ליקוי שפוגע בכושר העבודה של התובע. ליקוי כזה יכול שייגרם ממום מולד, תאונה או מחלה, ואין זה משנה מהי סיבתו.

תביעה זו מיועדת אך ורק לבוגרים בגיל העבודה, כלומר מגיל 18 ועד גיל פרישה, שכן מטרתה היא לתמוך במי שאינם מסוגלים להשתכר כראוי בעקבות נכותם. כך גם אדם שהוכרה בעבר נכותו כילד צריך בהגיעו לגיל 18 להגיש תביעת נכות כללית אם הוא מעוניין בגמלה.

חשוב לדעת כי במקרים מסוימים הנכנסים בגדר תביעת נכות כללית ישנה אפשרות לתביעה במסלול מהיר, כזו שלא תדרוש מהתובע הופעה בוועדה הרפואית. בין המקרים הללו ניתן למצוא את המקרים הבאים: סרטן, ALS, השתלת איבר ועוד.

אפשרות שלישית: תביעת נכות מעבודה

האפשרות השלישית היא תביעה לגמלת נכות בעקבות פגיעה בעבודה. תביעות כאלו מוגשות אך ורק כאשר סיבת הנכות היא תאונת עבודה או מחלת מקצוע.

חשוב לדעת כי מחלת מקצוע יכולה בהחלט להופיע גם שנים לאחר סיום ההעסקה במקום העבודה, ולעיתים היא עשויה להיראות לא קשורה אליה. מסיבה זאת חשוב לחקור ולבדוק את האפשרויות השונות ולהגיע מוכנים לשלב הגשת התביעה.

שלב שלישי: הגשת התביעה

רק לאחר זיהוי הגוף הנכון והתביעה הנכונה ניתן לגשת לשלב השלישי – שלב הגשת התביעה. גם לשלב זה יש להגיע מוכנים ומצוידים לקראת הבאות, כך שתוכלו לצרף לתביעה כל מסמך שרלוונטי אליה.

חשוב מאוד לצרף את כל המסמכים הרפואיים ולפרט את כל התסמינים מהם סובל התובע. בנוסף לכך כדאי גם לשמור העתק מהתביעה ומכל המסמכים שצורפו אליה בידי התובע.

שלב רביעי: דיון בוועדה

לאחר הגשתה של התביעה לגמלת נכות יזומן התובע לוועדה רפואית. חשוב להגיע בתאריך הנכון ובזמן הנכון, ובמקרה שבו אין זה מסתדר – להודיע מראש ולתאם מועד חדש.

הדיון בוועדה הרפואית הוא אחד השלבים החשובים ביותר, אם לא החשוב מכולם, בהליך הגשתה של תביעת נכות לביטוח לאומי. על כן, יש להתייחס אליו ברצינות הראויה לו.

במסגרת ההכנות כדאי להכין את טיעוני התובע בכתב, להכין מסמכים רפואיים נוספים שלא צורפו לתביעה, ואף לתרגל ריאיון של ממש בעזרת אדם שמכיר את צורת ההתנהלות של ראיונות כאלו.

חשוב לדעת כי זכותו של כל תובע להגיע לדיון בוועדה הרפואית עם מלווה, כאשר במסגרת זאת קנויה לו גם הזכות להסתייע בליווי משפטי של עורך דין.

הוועדה הרפואית היא שקובעת את אחוזי הנכות של התובע. כאשר מדובר בתביעה לגמלת נכות מעבודה קביעה זו תקבע את גובה הגמלה הסופי, אך כאשר מדובר על תביעת נכות כללית קביעה זו משמשת רק מעין סף שיש לעבור עד לשלב הבא – החלטתו של פקיד התביעות.

שלב חמישי: החלטת פקיד התביעות בתביעה לנכות כללית

השלב החמישי קיים אך ורק בתביעות נכות כללית. בתביעות כאלו לאחר שנקבעו אחוזי הנכות בוועדה הרפואית, ובתנאי שהם עולים על 60%, תעבור התביעה להחלטתו של פקיד התביעות.

הפקיד ייקבע, על בסיס המלצת הוועדה הרפואית, את דרגת אי-הכושר של התובע, ובכך בעצם ייקבע את גובה הגמלה לה יהיה זכאי, אם בכלל יהיה זכאי.

שלב שישי: הודעה לתובע

לאחר קבלת ההחלטה, בין אם על ידי הוועדה הרפואית ובין אם על ידי פקיד התביעות, תשלח לתובע הודעה בדבר גורלה של התביעה.

אם התקבלה התביעה תחל הגמלה להיכנס אל חשבון הבנק של התובע, או חשבון הבנק של האפוטרופוס במידה וקיים כזה, מידי 28 לחודש.

בנוסף לכך, במקרים בהם הוכרה הזכות לגמלה גם רטרואקטיבית ייכנס לחשבונו של התובע גם הסכום שהגיע לו בעבור החודשים בהם עוד לא הוכרה נכותו. הכרה רטרואקטיבית שכזו אפשרית בדרך כלל רק עד 12 חודשים אחורה, ולכן חשוב להגיש את תביעות הנכות השונות בזמן.

שלב שביעי: הגשת ערר

על כל החלטותיו של המוסד לביטוח לאומי ניתן להגיש ערר. ערר כזה ניתן להגיש בדרך כלל בתוך 60 או 90 יום מיום קבלת ההחלטה, והוא יופנה אל וועדת העררים המתאימה בתוך הביטוח הלאומי.

במקרה בו גם הערר שהוגש נדחה ניתן לעיתים להגיש ערעור לבית הדין האזורי לעבודה, אך זאת רק בשאלות משפטיות שהתעוררו בהליך, כמו למשל פגם מהותי שנפל בו.

אפשרות נוספת על הגשת ערר הוא הליך בדיקה מחדש של זכאות לקצבת נכות, אותו ניתן להתחיל שישה חודשים לאחר דחייתה של התביעה או הערר. עם זאת, כאשר חלה החמרה במצבו של התובע או שהוא נזקק לאשפוז, ניתן להתחיל הליך כזה באופן מיידי, ללא צורך בתקופת המתנה.

תפקידו של עורך דין תביעת נכות ביטוח לאומי

כבר מהמעט שפרשנו במסגרת מאמר זה ניתן להבין שהגשת תביעות נכות לביטוח לאומי היא התמחות של ממש. הידע הנדרש, כמו גם ההליכים המסובכים, דורשים מיומנות מקצועית. ואכן ישנם כאלו שזאת עבודתם, והם עורכי דין ביטוח לאומי.

עורך דין כזה תפקידו ללוות את לקוחו בכל שלבי התביעה, אלו שפורטו לעיל בקצרה יחסית, ולכוון את פעולותיו לכיוון הנכון. הדבר חשוב במיוחד בהקשר של תביעות נכות דווקא בשל חשיבותן לתובע, הנמצא בנקודת זמן לא פשוטה בחייו וזקוק לסיוע מיידי, ללא כבלי בירוקרטיה סבוכים.

תפקיד חשוב נוסף של עורך דין ביטוח לאומי הוא כמובן ייצוגו של התובע בכל הליך שיפוטי או מעין שיפוטי, כמו למשל הדיון בוועדות. לעורך הדין יתרון ברור בייצוג כזה על פני התובע עצמו, שכן הוא הוכשר בדיוק לשם כך.

נראה אם כן כי על אף העובדה שאפשר להגיש תביעות נכות לביטוח לאומי ללא סיוע משפטי, אין זה מומלץ כלל. סיוע כזה, על אף שיעלה מעט כסף, יחסוך לתובע טרחה רבה ועוגמת נפש גדולה הכרוכות כמעט תמיד בהליך שכזה.

למידע נוסף פנו לעו"ד ליאת פייגל, עורכת דין ביטוח לאומי.