ClickCease

תביעות ביטוח לאומי – המדריך המלא

הביטוח הלאומי הוא מוסד ממשלתי שתפקידו להעניק סיוע כלכלי או סיוע אחר לאזרחי המדינה בזמני קושי ומצוקה. הזכאות לסיוע כזה ניתנת באמצעות הגשת תביעות ביטוח לאומי בהתאם לאחת העילות הקבועות החוק הביטוח הלאומי. כיצד מגישים תביעה כזאת? איך ההליך מתבצע? למה חשוב לשים לב? על כל זאת ועוד במאמר שלפניכם. 

 

מהו הביטוח הלאומי?

כאמור לעיל, הביטוח הלאומי הוא ביטוח שמעמידה המדינה לרשות אזרחיה ותושביה במקרים מסוימים, באמצעות המוסד לביטוח לאומי. דוגמאות נפוצות למקרים כאלו הם: אבטלה, לידה, נכות, נכות מעבודה, הולדתו של ילד נכה, זקנה, סיעודיות, ועוד.

בניגוד לביטוח פרטי, ביטוח לאומי הוא ביטוח חובה. כלומר, כל אזרח ותושב מוכרח לקחת בו חלק על פי חוק, ולא ניתן להחליט שלא להיכלל בו. חובה זו נובעת מהצורך לספק רשת ביטחון סוציאלי לכל אדם באשר הוא. 

 

מי זכאי לביטוח לאומי?

להטבות אשר ניתנו באמצעות המוסד הביטוח הלאומי זכאי כל אזרח ותושב במדינת ישראל, וזאת בתנאי שעמד בחובת התשלום הקבועה עבור הביטוח.

חובת התשלום לביטוח הלאומי חלה על כל אזרח או תושב שמלאו לו 18 שנים, כאשר גובה התשלום תלוי בפרמטרים שונים כמו: סטטוס תעסוקתי, רמת הכנסה, עובד עצמאי או שכיר, ועוד. כאשר אדם מקבל גמלה בגובה מסוים מביטוח לאומי הוא עשוי להיות פטור מתשלום זה.

 

מהן תביעות ביטוח לאומי?

על מנת שיוכל המוסד לביטוח לאומי למלא את חובותיו כלפי המובטחים בו הוא נעזר בכלי שנקרא תביעה. יש לשים לב שלא מדובר בתביעה רגילה, כזו המוגשת לבתי משפט אזרחיים בדרך כלל, שכן ההליך והמוסד שדן בהליך הם שונים לחלוטין. 

 

הגשת תביעת ביטוח לאומי

למעשה, עבור מימושה של כל זכות שמגיעה לאדם מהביטוח הלאומי יש להגיש תביעת ביטוח לאומי. כך במקרה של תביעה לדמי לידה, תביעה לקצבת נכות, תביעה לדמי אבטלה, תביעה לקצבת שארים ועוד ועוד. 

תביעה כזאת מורכבת ממספר שלבים, כאשר פרטי השלבים משתנים מעט בין סוגי התביעות השונות:

 

שלב ראשון: פגישת ייעוץ עם עורך דין ביטוח לאומי

בשלב הראשון חשוב לפנות לפגישת ייעוץ אצל עורך דין המומחה בהגשת תביעות ובהתנהלות מול המוסד לביטוח לאומי. פגישת ייעוץ שכזאת היא חשובה מכיוון שחוות דעתו והכוונתו של עורך הדין עשויים להשפיע באופן ממשי על סיכויי ההצלחה של התביעה.

נכון הוא הדבר שעל פי החוק אין חובה לשכור את שירותיו של עורך דין לצורך הגשת תביעה בביטוח לאומי, אך זהו הצעד החכם ביותר. אחרי הכול, לעיתים מדובר בהזדמנות אחת ויחידה להשיג את המגיע לכם, ולא כדאי לפספס אותה. 

 

שלב שני: הגשת התביעה

השלב השני של כל תביעת ביטוח לאומי הוא שלב הגשת התביעה. שלב זה יכול שייעשה באופן מקוון, בעזרת אתר האינטרנט של הביטוח הלאומי, ויכול שייעשה באופן ידני באחד מסניפי הביטוח הלאומי הפזורים ברחבי הארץ. 

את התביעה יש להגיש באמצעות טופס ייעודי לסוג התביעה, אותו ניתן למצוא באתר הביטוח הלאומי. בנוסף לכך יש לצרף לתביעה את כל המסמכים הרלוונטיים, וביניהם אישורים שונים או חוות דעת רפואיות. 

בתביעות מסוימות השלב הזה יהיה השלב היחיד עבור מגיש התביעה. לאחר קבלת המסמכים בביטוח הלאומי יקבל המגיש הודעה האם התביעה התקבלה או לא, ובכך ייגמר ההליך כולו. כזה הוא ההליך למשל בתביעת דמי לידה או בתביעת דמי אבטלה. 

 

שלב שלישי: זימון לוועדה רפואית

בחלק מן התביעות לאחר הגשת התביעה יזומן מגישה לדיון בוועדה רפואית. וועדה זו מטרתה לקבוע את אחוזי הנכות של המבקש, ובכך להכריע בעצם בשאלה האם יקבל קצבה ובאיזה גובה. 

הדיון בוועדה מתרכז בעילות התביעה ובמסמכים שהוגשו בפניה. במסגרת הדיון יכולה הוועדה גם לחקור את מגיש התביעה, ולשאול אותו שאלות בנוגע לעילות התביעה ולאופן בו הן משפיעות על חייו. 

 

שלב רביעי: בדיקה רפואית

כאמור לעיל, יש לצרף חוות דעת רפואיות המוכיחות את התקיימות עילת התביעה כבר בשלב הגשתה. עם זאת, לעיתים הוועדה הרפואית אינה מסתפקת בחוות הדעת שהוגשו לפניה ודורשת בדיקה רפואית נוספת של מגיש הבקשה על ידי רופא מטעמה. 

הרופא יבדוק את מגיש הבקשה בהתאם לעילות התביעה, ובהתאם להנחיות שנמסרו לו על ידי הוועדה בדבר הנושאים שעלו בדיון. 

 

שלב חמישי: הכרעה על ידי הוועדה הרפואית

לאחר שהוועדה הרפואית מקבלת לידיה את כל הנתונים הנדרשים לצורך קבלת ההחלטה היא קובעת את דבר גורלה של התביעה. בשלב זה הוועדה מחליטה האם לקבל את התביעה או לדחותה.

באם היא מחליטה לקבל את התביעה, היא קובעת כמה אחוזי נכות יוכרו למגיש הבקשה והאם מדובר בנכות זמנית או קבועה, דבר המשפיע באופן ישיר על גובה הגמלה שיקבל. בנוסף לכך תקבע הועדה את התאריך ממנו מתחילה ההכרה בנכות, וכתוצאה מכך את ההחזרים הרטרואקטיביים שיקבל. 

 

שלב שישי: ערר לוועדה הרפואית לערערים של הביטוח הלאומי

לשלב השישי מגיעות רק התביעות שההכרעה בהן על ידי הוועדה הרפואית לא הייתה לשביעות רצונו של מגיש התביעה. אי שביעות הרצון יכולה להתבטא כמובן בדחייתה של התביעה אך גם במספר אחוזי הנכות שנקבעו על ידי הוועדה הרפואית. למעשה ניתן לערער לוועדת הערערים על כל החלטה שהתקבלה במסגרת הדיון בוועדה הרפואית.

 

וועדת ערערים ספציפית

את הערר יש להגיש לוועדת הערערים הספציפית שדנה בנושא התביעה, כך למשל תביעה בגין נכות כללית יש להגיש לוועדה רפואית לעררים – נכות כללית, ותביעה בגין ילד נכה יש להגיש לוועדה רפואית לעררים – ילד נכה. להגשת התביעה לוועדת הערערים ישנו סדר זמנים קשוח, אשר עומד בדרך כלל על 30 יום. ניתן להגיש תביעה גם לאחר המועד הקבוע בחוק, אך אין זה מומלץ. 

לדיון בוועדת הערערים חשוב להתכונן היטב, שכן זוהי יכולה להיות ההזדמנות האחרונה של מגיש התביעה לזכות בגמלה או בקצבה. יש להכין היטב את הטיעונים לקראת הערעור, שכן הוועדה תדון אך ורק במה שיעלה המערער בפניה. 

 

סיכום

תביעות ביטוח לאומי הן עולם משפטי שלם ומלא בפני עצמו. עולם זה דורש היכרות מעמיקה עם חוק הביטוח הלאומי, תקדימי בית המשפט בנוגע לאופן יישום החוק, דרכי העבודה של המוסד והדרך בה הוא מקבל את החלטותיו. 

מכיוון שכך, לא מומלץ להגיש תביעה כזו ללא סיוע משפטי מתאים של עורך דין המתמחה דווקא בהגשת תביעות ביטוח לאומי. 

אם כן, בכל מקרה של תאונה, מחלה או אירוע מפתיע אחר שמתרחש במהלך החיים, שווה לפנות לייעוץ משפטי ולברר כיצד למצות את זכויותיכם, שכן פעמים רבות אנשים כלל אינם מודעים למרבית הזכויות הללו ובכך הם מפסידים כסף רב. 

 

למידע נוסף על תביעות ביטוח לאומי: עו"ד ליאת פייגל, עורכת דין מומחית בתביעות ביטוח לאומי.

עורך דין ליאת פייגל
עורכת דין ליאת פייגל

השאירו פרטים ונחזור אליכם

מידע נוסף
מצאתם את מה שחיפשתם? שתפו בקליק
שיתוף ב facebook
שיתוף ב whatsapp
שיתוף ב email
שיתוף ב print
icon-big2

מחפשים משרד עורכי דין בנושא ?
לקבלת ייעוץ חינם השאירו פרטים